A rotina de uma clínica veterinária geralmente é intensa, com vendas, atendimentos clínicos, cirurgias, recebimentos, internações, troca de plantões e várias outras situações vivenciadas no dia a dia.
Justamente por cenários como esses, os prontuários dos pacientes são essenciais à dinâmica na área da saúde. São documentos primordiais com o histórico completo do paciente, pois além dos dados da evolução do paciente ao acesso de toda a equipe hospitalar, aumentamos sua relevância nas tomadas de decisões, assim como utilizados no desenvolvimento de pesquisas e análises científicas.
Vamos entender um pouco mais porque destacarmos o assunto prontuário médico veterinário é tão importante.
Dados contidos no prontuário do paciente
- Autorização do responsável pelo animal ao atendimento e procedimentos a serem realizados;
- Durante a triagem dados pessoais do responsável como endereço, telefones de contato, documentações;
- Ainda na triagem informações do paciente como nome, idade, peso, sexo, pelagem, raça, cor;
- Data, hora e local a cada atendimento, com registro do responsável pelas condutas;
- Informações da queixa principal que dependendo do local poderão ser adquiridas na triagem ou no momento do atendimento definitivo;
(dados do paciente no prontuário médico veterinário)
Registro detalhado do atendimento veterinário
A partir do momento que o médico veterinário inicia o atendimento, a anamnese completa e específica deverão ser registradas, com todas as informações fornecidas pelo responsável.
Os exames físicos também devem ser detalhadamente anotados, desde parâmetros vitais até queixas principais com os achados clínicos.
Informações das possíveis suspeitas com a solicitação dos exames, inclusive com registro dos respectivos resultados.
Caso o animal necessite de administração medicamentosa ou de procedimentos anestésicos, descrever detalhadamente as drogas e dosagens utilizadas baseadas no peso do animal.
Registro de procedimentos cirúrgicos e óbitos
Evoluindo o caso clínico ao procedimento cirúrgico, este deverá ser descrito tecnicamente, desde técnica operatória, fios utilizados, padrões de sutura, implantes (caso necessário).
O prontuário médico veterinário também deverá registrar o óbito do paciente, quando ocorrer. E caso o cadáver seja direcionado à pesquisa necroscópica, o laudo emitido pelo médico veterinário patologista será direcionado ao prontuário.
(regulamentação do prontuário médico veterinário)
Direitos do responsável e regulamentação do prontuário médico veterinário
Vale ressaltar que o responsável pelo animal terá direito a cópias de todas as anotações do prontuário, assim como resultados e laudos de exames solicitados.
O CFMV publicou em 02/07/25 a Resolução n° 1.653/2025, alterando dispositivos da Resolução n° 1.321/2020. Dentre as mudanças apontamos a que tornam obrigatórias assinaturas de conscientização do responsável devido a não permissão da manutenção do seu animal e continuidade do tratamento proposto pelo profissional, desta forma oferecendo maior proteção ética e legal ao profissional responsável pelo caso. Fonte: CRMV – SP
Concluímos que o prontuário médico é relevante, permitindo assessoria de saúde segura e bem direcionada, garantindo redução no tempo de espera para tomadas de decisões, melhor comunicação da equipe técnica e continuidade da assistência veterinária transparente e organizada.
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